Coordinateur (trice) de parcours IDEC — H/F

L’infirmière est placée sous l’autorité directe du Médecin Responsable de l’ EMSPT et de la Direction. Elle fait partie du pôle d’expertise soins palliatifs avec la Référente Social et la Psychologue.

Le coordinateur de parcours, IDEC au sein de l’équipe mobile de soins palliatifs territoriale (EMSPT) participe à l’appui, à l’organisation et au suivi du parcours des personnes, quel que soit leur milieu de vie. Il mobilise les expertises et ressources internes et/ou externes nécessaires pour répondre aux besoins des personnes accompagnées, dans le respect des procédures en vigueur.

Missions et activités du poste

Mission 1 : Soutien et Coordination de l'Accompagnement en Soins Palliatifs
Niveau 1 : Information et Orientation de Base
Assurer un premier niveau d'information en soins palliatifs auprès des professionnels de santé, des patients et des aidants, répondant aux questions sur les ressources et les services disponibles dans le cadre des soins palliatifs du territoire. Cela se fait en coordination avec l’assistant(e) de coordination et en étant à l’écoute des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de sa famille.

Niveau 2 : Soutien Spécifique et Coordination de Soins Palliatifs
Évaluer et recueillir les données cliniques et psychosociales des patients nécessitant un accompagnement palliatif afin d’élaborer un plan de soins personnalisé.
Coordonner l'intervention des professionnels impliqués dans les soins palliatifs (médecins traitants, infirmiers libéraux, aides-soignants, psychologues, etc.) pour garantir une prise en charge globale et
respectueuse de la dignité de la personne.
Faciliter les échanges d’informations et l’alignement des objectifs entre les différents acteurs pour une réponse concertée aux besoins du patient.
Assurer le suivi des actions, la mise à jour des dossiers médicaux, et le réajustement du plan de soins en fonction de l’évolution de la situation clinique du patient.

Niveau 3 : Coordination Intensifiée et Intervention à Domicile en Soins
Palliatifs
Effectuer des évaluations multidimensionnelles à domicile pour
comprendre les besoins spécifiques du patient en fin de vie dans son
environnement, en tenant compte des aspects physiques, psychologiques, sociaux, et spirituels.
Animer les réunions de concertation entre les professionnels des soins palliatifs (médecins coordonnateurs, psychologues, paramédicaux) et organiser une réponse adaptée, y compris la prise en charge de la douleur et le soutien psychologique.
Participer à l’élaboration et à la mise en œuvre d’un programme de coordination de soins palliatifs personnalisé, en collaboration étroite avec les partenaires de soins à domicile.
Organiser des réunions de synthèse régulières pour réévaluer le plan de soins et ajuster les interventions en fonction des besoins évolutifs du patient.

Mission 2 : Participation au Projet DAC dans le Contexte des Soins
Palliatifs
Identifier les lacunes et les ruptures dans le parcours de soins palliatifs, telles que les difficultés d'accès aux soins ou les besoins non satisfaits, et les communiquer au DAC pour amélioration continue.

Contribuer à l’évolution des pratiques en soins palliatifs, notamment en participant à la formation continue et à la sensibilisation des équipes soignantes, des partenaires du DAC, et des familles.

Renforcer les partenariats avec les services de soins palliatifs hospitaliers, les unités de soins palliatifs, et les associations de soutien en fin de vie pour une couverture territoriale complète.

Participer à des actions de sensibilisation et de formation sur les soins palliatifs et représenter le DAC lors de réunions avec des partenaires locaux.

Activités Complémentaires pour l'IDEC en Soins Palliatifs

Communication et Accompagnement Émotionnel

Obtenir le consentement éclairé et respectueux de chaque patient à chaque étape du processus de soins.

Savoir adapter sa communication pour répondre aux besoins émotionnels et psychologiques des patients et des familles, offrant un soutien dans les moments de crise et les aidant à mieux comprendre le parcours de soins palliatifs.

Organisation et Coordination avec les Acteurs Médicaux et Paramédicaux

Coordonner avec les médecins traitants et les équipes mobiles de soins palliatifs pour garantir une continuité des soins en fin de vie.

Préparer les réunions de synthèse pour échanger sur les évolutions du patient et garantir une prise en charge complète, intégrant les recommandations des différents acteurs impliqués.

Participation aux Réunions d’Équipe

Partager les informations et les actions mises en place lors des réunions de service et de revue des cas pour une cohésion et un suivi collectif optimal.

Conditions du poste, contraintes et difficultés

Lieu de pratique : 18 communes du 94 Ouest
Déplacements en véhicule du DAC, en véhicule personnel ou en transports en commun
Risque routier, risques liés au travail sur l’écran, risques psycho-sociaux, risques infectieux et parasitaires, risques physiques, troubles musculo- squelettiques.

Participation occasionnelle à des réunions en soirée
Télétravail possible

Relations

- En interne

- Fonctionnelle et opérationnelle : avec le Médecin Responsable de l’EMSPT
- Fonctionnelle : avec l’ensemble des professionnels du DAC
- Hiérarchique : avec le Directeur

- En externe : Les usagers et leurs familles, les partenaires et acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux du territoire.

Onco 94 Ouest, en lien avec le DAC 94 Ouest, a pour mission de soutenir et coordonner les parcours de santé complexes, en particulier pour les patients en situation de fin de vie. L’équipe mobile de soins palliatifs intervient directement sur le terrain pour offrir des soins adaptés et continus aux patients et à leurs familles.

Ses missions :
1. Apporter un soutien et une expertise médicale dans les soins palliatifs.
2. Assurer la continuité des soins et la coordination des parcours entre la ville et l’hôpital.
3. Former et sensibiliser les professionnels de santé sur les enjeux des soins palliatifs.